男性型脫髮(male pattern hair loss，MPHL)和女性型脫髮(female pattern hair loss，FPHL)的發病機制相同，但最終導致的臨床表現卻明顯不同。目前，男性型和女性型脫髮的發病機制尚未完全清楚，尤其是現有的理論仍然無法解釋為什麼同一發病機制，不同性別的發友卻有不同的脫髮類型。因此，男性型和女性型脫髮的發病機制仍有待進一步的深入研究。臨床上現有的多種治療方法對"某些發友"有一定的療效。
要深入了解脫髮的全過程，就必須對正常毛髮的生長過程有一個全面的了解。毛髮的生長受許多因素的影響，它的生長速度和生長周期（生長期、退行期和休止期的變更）以及眉毛和睫毛，等身體其他特殊部位毛髮的生長都受一些關鍵性因子的調控，而目前我們對這些因子的認識還很膚淺。深入地探討這些因子及其與相應受體間的相互作用，不僅有利於闡明本病的發病機制，而且還能夠發現更多的治療靶點，從而進一步研製出更為有效的治療方法。
治療脫髮的新藥物不斷出現，這也使得我們能夠在病理、生理水平對脫髮進行更全面的了解。對不同專業的醫師來說，均需要了解脫髮的病因和治療方法，並且要對發友進行必要的宣傳教育，特別是教育發友如何合理選擇治療方案，這是非常重要的。以往的研究報導明顯低估了脫髮的發病率，而脫髮治療的關鍵是盡可能的及早使用藥物，以預防脫髮的進一步發展，因此低估脫髮的發病率是迫切需要解決的難題。另外，低估脫髮的發病率也會影響對脫髮診斷和治療方面的資源投入。
用於描述男性型脫髮和女性型脫髮的術語一直未能統一，雄激素性脫髮(androgenic alopecia，AGA)用於男性發友較為合適，因為大量資料證實，在男性雄激素和遺傳易患性的聯合作用導致男性發友具有特徵性的脫髮。但在女性發友，其他的發病機制可能起主要作用，所以雄激素性脫髮這一術語就不太適合女性發友。
■男性型脫髮：
正如雄激素性脫髮字面上提示的那樣，雄激素和遺傳因素的聯合作用導致了臨床上特徵性的脫髮。事實上，已經發現雄激素受體的基因與男性型脫髮呈現明顯的正相關。普遍認為男性發友的脫髮模式與其外祖父一致，但這一觀點是不正確的。現有的研究表明，男性發友與其母系和父系的遺傳基因都有關，為常染色體顯性和(或)多基因遺傳。
另外，男性型脫髮的外顯率也不恒定。因此，幾乎很難通過家族的遺傳背景來準確預測某一發友今後是否會發生脫髮。很顯然，如果沒有內在的遺傳易患性，無論雄激素水平如何變化，也不會發生脫髮。也許在不久的將來，可能會根據特異性的受體或其他因素等，對男性型脫髮患者的亞型進行基因分類，這樣可能達到更精確分類的目的。
局部外用的米諾地爾是一種鉀通道開放藥和血管擴張藥，研究發現該藥對男性型脫髮具有治療作用。然而，有關鉀通道和血管擴張在脫髮中的作用尚無明確的定論。
■雄激素在男性型脫髮中的作用
雄激素在男性型脫髮中的作用最初是通過對睾丸閹割者的研究得以證實。閹割者不發生男性型脫髮，但給予雄激素替代治療後又可發生雄激素性脫髮。與男性型脫髮最直接相關的是二氫睾酮（dihydrotestosterone，DHT），這是通過研究一個來自多米尼加共和國的家族得出的結論，在該家族中男性缺乏Ⅱ型5α-還原酶（typeⅡ5α-reductase， 5RA），因此體內不含DHT，這就導致他們除了主要表型異常外中，從不發生男性型脫髮。非那雄胺是Ⅱ型5α-還原酶的競爭性抑製藥，能夠降低體內DHT的水平，在臨床上可以有效地治療男性型脫髮，這也從另一個方面證實了DHT在男性型脫髮的中作用。
作用於頭髮的雄激素是來自於外周血循環的睾酮，睾酮主要由腎上腺和睾丸產生（注）。血循環中97%以上的睾酮與血漿結合蛋白（如清蛋白、特異性的睾酮和皮質類固醇結合球蛋白）結合，這些結合的睾酮沒有生物學活性。未與血漿結合蛋白結合的游離睾酮被動擴散至皮膚的細胞，進而在5α-還原酶的催化下轉化成DHT，後者的活性明顯高於睾酮。 (注:女性體內的睾酮雄激素主要來自卵巢，其次來自腎上腺）
5α-還原酶有兩種同工酶，即Ⅰ型5α-還原酶和II型5α-還原酶。 Ⅰ型5α-還原酶主要存在於毛囊皮脂腺單位和皮脂腺，II型5α-還原酶則主要存在於頭皮毛囊的外根鞘、前列腺和毛乳頭。
胞漿內的雄激素受體一般與A蛋白呈結合狀態，當其釋放出A蛋白後，與二氫睾酮形成二氫睾酮-雄激素受體複合物，該複合物被轉運至細胞核。二氫睾酮誘導雄激素受體的構象發生變化，從而使雄激素受體與DNA結合，繼而轉錄細胞特異性的mRNA，並進一步翻譯特異性的蛋白質，這些蛋白質作用於毛囊，使毛囊失活。在上述過程中，存在許多替代途徑。睾酮可以繞過細胞內的5α-還原酶，在血循環中就被轉變成二氫睾酮，然後再進入細胞內。睾酮-蛋白質複合體的形式進入細胞核，並誘導mRNA產生。此外，其他雄激素，如脫氫表雄酮也可直接進入細胞並且轉化為二氫睾酮。這些旁路解釋了為什麼一些發友在治療中不能達到預期的效果。治療男性型脫髮的許多藥物都以雄激素轉化過程和作用通路的一個或多個環節作為阻斷目標。在青春期後，包括脫氫表雄酮在內的一些雄激素並不發揮生理功能，因此可以直接加以阻斷。
芳香酶和腺苷酸環化酶也起著重要作用，因為這些酶和環腺苷酸的水平降低後，二氫睾酮及5α-還原酶的水平會升高，毛髮生長可能減慢。遺憾的是，目前還沒有關於這方面的深入研究，這些酶的特異性作用也尚未闡明。這也許可以解釋，為什麼一些男性發友使用非那雄胺的治療效果不佳。
二氫睾酮能夠使終毛毛囊進行性地微型化。在隨後的毛髮週期中，頭髮逐漸變細，頭髮的顏色逐漸變淡。而且由於生長期逐漸變短，頭髮也逐漸變短。這一過程可能需要幾年甚至數十年，但典型特徵是頭髮逐漸變成了毳毛，最終這些毳毛脫落，毛囊萎縮消失，只剩下光滑的頭皮。
注：雄激素代謝的關鍵步驟
1、睾酮（T）結合循環結合球蛋白（G）。
2、T進入靶細胞內。
3、T轉變為二氫睾酮（DHT）。
4、DHT結合細胞內的雄激素受體（AR）。
5、DHT-AR複合物進入細胞核。
6、DHT-AR複合物結合DNA，產生細胞內特異性的mRNA。
7、蛋白質合成，產生生理效應。
8、T也可以直接與細胞漿內的AR結合。
9、T-AR複合物進入細胞核。
10、搞雄激素A結合細胞漿的AR。
■女性型脫髮：
女性型脫髮的確切病因尚未明了。絕大多數的女性型脫髮發友應用非那雄胺治療失敗,表明女性型脫髮可能與二氫睾酮無關。
儘管女性患雄激素過多症的發友中可能存在一些亞群體，她們現出特徵性的頭髮脫落，其臨床表現常常類似於男性型脫髮，這些發友因此可能對抗雄激素治療有效；但她們只佔女性脫髮的一小部分。
因為缺乏對女性型脫髮發病機制的明確認識，對本症狀的治療更多的是基於臨床經驗和傳統方法（注），而不是科學理論。總之，女性型脫髮是一種發病機制不甚明確的症狀，米諾地爾的治療作用是可以肯定的，但其機制卻不完全清楚。其他的治療方法，如女性雄激素過多，則採取抗雄激素治療，包括螺內酯和氟他胺等(注:氟他胺會對肝臟造成嚴重損傷，不應再用），均是基於未經證實的理念。
注：女性型脫髮的治療方法（PHLA）
◆仔細進行體檢，包括毛髮牽拉試驗和毛髮圖像檢查。
◆進行實驗室檢查，以排除內分泌疾患、缺鐵、紅斑狼瘡及其他系統性疾病。
◆必要時進行頭皮活檢，以排除斑禿、休止期脫髮、炎症性脫髮或瘢痕性脫髮。
◆首先採用米諾地爾局部外用治療。
◆考慮補充維生素治療，包括生物素（維生素H）和葉酸。
◆如果合適，可考慮毛髮移植手術。
■治療概述
迄今為止，已經被證實對男性型和女性型脫髮有效的藥物僅兩類，一類是直接促進毛髮生長的藥物，另一類是影響雄激素代謝途徑的藥物（注）。在上述兩類藥物中，都各自只有一種藥物獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）的批准，它們分別是米諾地爾和非那雄胺。
米諾地爾
米諾地爾，是一種鉀通道開放藥和血管擴張藥，最初是用於治療高血壓，在治療高血壓的過程中發現其一項重要不良反應就是引起多毛。在一項針對男性型脫髮的治療研究中，治療組毛髮計數明顯高於對照組，而且安全性非常高，之後FDA於1988年批准局部外用2%米諾地爾溶液可以用來治療男性型脫髮和女性型脫髮的非處方藥（OTC藥）。 1997年，FDA批准5%米諾地爾溶液為治療脫髮的OTC藥。
最初認為局部外用米諾地爾是通過擴張血管而促進頭髮生長，現在看來並不正確。因為在沒有血液供應的組織培養中，米諾地爾仍然能夠提高頭髮的存活率。目前認為，米諾地爾是一種非特異性促進毛髮生長的藥物，但其作用機制還不完全清楚。
一項持續48週的隨機雙盲對照的多中心試驗（雙盲試驗，是指在試驗過程中，測驗者與被測驗者都不知道被測者所屬的組別[實驗組或對照組]，分析者在分析資料時，通常也不知道正在分析的資料屬於哪一組）。對5%和2%米諾地爾溶液在男性型脫髮中的作用及安全性進行了研究。
結果發現，5%米諾地爾明顯優於2%米諾地爾和對照組。在5%米諾地爾組，毛髮生長提前。對女性型脫髮發友而言，在一項超過32週的臨床試驗中，使用2%米諾地爾溶液後，頭髮計數和頭髮稱重分別增加29%和42%，而對照組則分別增加-2.6%和1.9%。而在中止2%和5%米諾地爾治療後，頭髮計數和稱重在24週內恢復到對照組水平。該藥不良反應很少，5%米諾地爾治療組中只有6%的發友發生接觸性皮炎和刺激性皮炎，而2%米諾地爾組中的發生率僅為2%。在女性方面來說，2%米諾地爾治療組中面部多毛的發生率為3%～5%，而5%米諾地爾組中要稍多。
米諾地爾溶液，是男性型脫髮發友進行毛髮移植手術治療的一種輔助藥物。對大多數接受毛髮移植的發友來說，局部應用2%米諾地爾溶液能夠降低術後的毛髮脫落，縮短移植後毛髮開始重新生長的時間。很多有經驗的毛髮移植醫師都會向病人推薦使用米諾地爾。
注：促進毛髮生長的藥物及其作用機制：
米諾地爾的使用方法：
男性應該使用5%米諾地爾溶液，而不要使用2%米諾地爾溶液，除非是因為發生了不良反應而進行調換（注）。女性則應該使用2%的濃度，以減少不良反應，特別是多毛症。每天使用2次可以發揮最佳的療效，不要只使用1次。使用滴器將藥物塗在頭皮上，而不要用噴霧器噴在頭髮或頭皮上.(柆柆自己一直用噴頭,挺好用的呀)。有學者正在研究一種以泡沫基質為賦形劑的米諾地爾外用劑型.（注:早已有落健泡沫）
注：應用米諾地爾的注意事項
◆男性用5%的濃度。
◆女性用2%的濃度(注:2%效果不明顯。雷德蒙博士建議,早用2%晚用5%）
◆每天使用2次，才能達到最佳的療效。
◆藥物要塗抹在頭皮上，而不要噴到頭髮上。
◆整個頭髮稀疏部位都要塗抹，而不僅僅是頭髮脫髮部位。
◆使用時先將藥液滴到頭皮上,而不要用藥瓶附帶的噴射裝置噴塗.(柆柆就用噴頭)
◆如果頭皮出現刺激反應，要立即復診。
◆開始用藥4-8周可能出現脫髮增加的現象,要告知發友,不必緊張,應該繼續用藥.
■阻斷雄激素的作用：
阻斷雄激素的作用位點，迄今為止只有兩類藥物被證明是有效的，即：5α-還原酶抑製藥和雄激素受體競爭性拮抗藥（注）。因此，藥物更多的集中在這兩類。
■5α-還原酶抑製藥
5α一還原酶有兩種同工酶，即I型5α-還原酶和II型5α-還原酶。 I型5α-還原酶存在於全身各組織中，包括皮膚、腎、肝和腦；II型5α-還原酶主要存在於頭皮的毛囊、前列腺和肝。這兩種酶都能將睾酮轉化為二氫睾酮，對有遺傳易患性的男性來講，二氫睾酮是導致男性型脫髮的重要激素。
■
Finasteride
非那雄胺，是Ⅱ型5α一還原酶競爭性抑製藥，對治療男性型脫髮有效。口服用量為1mg/d。在一項臨床試驗中，總計有1553例18-41歲的男性型脫髮患者使用非那雄胺和安慰劑進行治療，結果發現非那雄胺不僅能夠抑制脫髮的進展，而且能夠促進頭髮生長。隨後對這些患者跟踪隨訪了5年，以評價非那雄胺長期療效及安全性。評價的指標包括頭頂部毛髮計數、患者的問卷調查、調查者的評估、以及頭皮球面攝影的評估。
結果顯示，在上述的各項評估指標上，非那雄胺組均顯著優於安慰劑組。長期的安全性評估也顯示非那雄胺比較安全，用藥組只有0.3%的患者發生性慾喪失或勃起功能障礙。精液中非那雄胺的平均含量為0.26ng/ml，最高的含量為1.52ng/ml，遠遠低於可以影響胎兒的水平。未報導有其他的不良反應和藥物之間的相互作用。在另一項隨機雙盲對照實驗中，424例男性患者參加試驗，療程24個月，結果顯示非那雄胺對41～60歲的年紀較大的男性患者療效肯定。治療組在頭皮球面攝影、患者的自我評估和調查者評估方面明顯優於對照組。性功能方面的不良反應在該年齡組發生較多，用藥組發生率為8.7%，對照組為5.1%。進一步分析還發現，與41-50歲年齡組患者相比，51-60歲年齡組患者服用非那雄胺後性功能抑制的發生率更高。
對非那雄胺療效更有說服力的一項研究，是對9對單卵雙胞胎進行的雙盲試驗，療程12個月。結果在頭皮球面攝影、毛髮計數和患者的自我評估等指標上，治療組均明顯優於安慰劑對照組。
由於非那雄胺能使血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen， PSA）的水平降低30%-50%，因此建議對超過40歲服用非那雄胺的男性患者要考慮PSA水平會減低（藥物說明書指明）。然而，上述校正值並不十分準確，可能會出現校正過高或過低，有時會導致診斷錯誤。因此對高危人群，應注意監測PSA水平。
非那雄胺的使用方法：
非那雄胺能夠有效地防止脫髮的進展，因此患者一旦頭髮稀疏就應儘早地開始使用（注）。非那雄胺最適合於18～41歲頭皮前部發生輕一中度脫髮的男性患者，但也廣泛用於41歲以上的男性患者。這裡需要強調3個關鍵的問題：
①應用非那雄胺治療後頭髮的密度沒有發生改變並不意味著治療失敗，只要脫髮沒有出現進行性進展，即脫髮沒有進行性加重，就已經意味著治療有效，因為雄激素性脫髮不治療，脫髮的程度將持續發展；
②患者與醫師之間缺少有效的溝通是患者不能堅持服用非那雄胺的主要原因；
③儘管女性不宜使用非那雄胺，也不宜觸摸已經破損或壓碎的非那雄胺藥片，但女性接觸服用該藥男性的精液對胎兒發育沒有危險。不推薦女性患者服用非那雄胺，孕婦或育齡女性禁用，因為非那雄胺可引起男性胎兒的外生殖器畸形，如尿道下裂和男性生殖器女性化等。 (柆柆注:特指育齡期女性禁用，怕意外懷孕會對胎兒有影響。不需再生育的除外）
注：應用非那雄胺的注意事項：
◆一旦發現脫髮，儘早應用。
◆用藥前先拍一張脫髮部位的照片，以便將來進行療效對比。
◆治療一段時間後毛髮密度沒有改變則表示治療有效，而不是無效。
◆每次復診告訴醫師性慾的變化。
◆如確實需要，可以給發友應用西地那非（昔多芬，sildenafil）、他達拉非（tadalafil）或伐地那非（vardenafil）等以增加性功能，但一般極少需要。
◆女性不要接觸破碎的非那雄胺藥片。
◆女性不用非那雄胺。 （但無需再生育的女性可以服用）
◆女性接觸服用該藥的男性的精液對胎兒發育沒有危險。
■度他雄胺
度他雄胺，是I型和II型5α-還原酶的有效抑製藥。作為一種雙重5α-還原酶抑製藥，度他雄胺能有效降低血清二氫睾酮的水平。 2002年度他雄胺被美國FDA批准用於治療良性前列腺增生，但應用於脫髮的治療還沒有足夠的經驗。推薦劑量的度他雄胺（0.5㎎/dl）能使血清二氫睾酮降低90%，而推薦劑量的非那雄胺（1㎎/dl）只能使血清二氫睾酮降低70%。在藥理學上，度他雄胺比非那雄胺更有效，但還缺乏長期而有效的臨床試驗來證明其在治療良性前列腺增生和男性型脫髮中的作用。
度他雄胺治療男性型脫髮的安全性也沒有被證實。目前沒有可以用於I型和Ⅱ型5α-還原酶阻斷的人模型。 I型5α-還原酶的功能還不完全清楚，目前不能證明其被阻斷後是否會產生不良的影響。事實上，腦組織中缺乏Ⅱ型5α-還原酶，但無論是兒童還是成人，整個腦組織都表達I型5α-還原酶，這就表明I型5α-還原酶可能具有與性別無關的重要功能，如神經活性類固醇的合成或神經毒類固醇的分解代謝。研究人員還發現，組織中I型5α-還原酶的水平與人乳腺癌腫塊的大小呈負相關，提示其對於該常見的惡性腫瘤的生長可能具有抑製作用。
藥理學研究顯示，度他雄胺的半衰期超過240h，而非那雄胺僅為6~8h。度他雄胺半衰期過長，因此其不良反應也就可想而知。如果用來治療男性型脫髮，就必須充分考慮可能產生的不良反應。 (注:商品名"安福達"(0.5mg度他雄胺),英國葛蘭素史克公司出品,2011年11月進入中國。雷德蒙博士2005年出版的書裡也有提到度他雄胺膠囊的藥力更強,在“5α-還原酶抑製劑”那一節。但2012美國FDA藥物安全信息警告說，最新研究發現“度他雄胺”會增加男性前列腺癌的風險！)
■系統雄激素受體阻滯藥:
環丙孕酮,（注:色普龍，特貴）是一種強效的抗雄激素藥物，與雄激素受體有很高的親和力，通過與二氫睾酮競爭性結合雄激素受體而發揮作用(圖卜1，步驟10)。環丙孕酮在歐洲被批准使用，對治療女性型脫髮具有一定的療效，特別是對於那些血清鐵蛋白水平高的女性型脫髮患者。與米諾地爾相比，環丙孕酮對臨床上具有“高雄激素血症”表現的女性患者尤其有效，女性高雄激素的體徵包括粉刺、多毛症、月經失調以及高體重等。環丙孕酮的潛在不良反應主要包括引起月經失調、體重增加和乳房痛等，另外還可使男性胎兒女性化，因此育齡女性在應用環丙孕酮治療女性型脫髮時必須同時長期服用避孕藥。 （如果安體舒通無效的高雄激素女性，環丙孕酮見效。但環丙孕酮未獲美國FDA批准。環丙孕酮一般是和達英35一起使用）
氟他米特,是一種非類固醇的抗雄激素藥物，經口劑量為250㎎/d。在一項48例高雄激素血症女性脫髮患者的臨床試驗中，試驗分為50mg環丙孕酮組、5mg非那雄胺組、250mg氟他胺組和空白對照組4組，持續用藥1年。結果發現，與空白對組相比，氟他胺組患者的Ludwig評分降低了21%，而非那雄胺組和環丙孕酮組Ludwig評分無改變。 （注:就是flutamide氟他胺,博士說,氟他胺已經被確認會對肝臟造成嚴重損傷,不應該再應用）
螺內酯,是一種保鉀利尿藥，具有抗雄激素的作用，同樣被證明對女性型脫髮有效。螺內酯的抗雄激素作用較弱（注:是對於高雄激素血症而言），需要長期且大劑量使用才能起效。治療女性型脫髮時建議使用劑量為100～200㎎/d，而且即使是使用這一劑量，也只能抑制脫髮的進展，並不能增加頭髮的密度。螺內酯可引起月經紊亂和男性胎兒女性化，因此育齡女性需同時服用避孕藥。治療過程中還可發生高鉀血症，因此需要了解患者基礎的電解質水平，並每月定期監測，同時避免鉀攝入，這些都是非常重要的。
■局部雄激素受體阻滯藥:
局部抗雄激素藥物的開發一直是個難題，人們一直在致力於研製一種強效的局部應用的雄激素受體抑製藥，從而避免全身應用所引起的不良反應。 Sovak最近報導了一種新的fluridil化合物(注：氟羅地爾)，具有局部抗雄激素的作用，但不會系統吸收。在為期3個月的前瞻性研究中，多名男性型脫髮患者使用2%fluridil或安慰劑，評估的指標包括毛髮照片和血液學檢查。結果發現，接受2%fluridil治療的患者，生長期毛髮的比例由治療前的76%增加到85%（用藥3個月）和87%（用藥9個月），而安慰劑組未發生改變。雖然這項研究結果十分令人高興，但要想更好地確定其有效性及安全性還需更大樣本的系統研究。
■小結
儘管人們對男性型脫髮和女性型脫髮的發病機制進行了多年的研究和調查，但目前確切的發病機制還不完全清楚。對醫師來說，詳細的了解該病發生髮展過程中的關鍵因素顯得非常重要，這有利於理解目前治療藥物的作用機制，也有利於更深入地弄清本症狀的發病機制，從而最終能夠研製出更多的治療藥物。
男性型脫髮和女性型脫髮的藥物治療一直是熱門話題。因此，醫師應該正確的認識並掌握各種藥物治療的適應症，適時為發友提供有關毛髮移植和非藥物治療的選擇，從而為發友提供最佳的治療，盡快的解除發友精神上的痛苦。
森髪資訊網編輯
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